VOCÊ SABE O QUE É FRAGILIDADE CUTÂNEA OU FRAGILIDADE CAPILAR? NÃO É NENHUM SINAL DE AGRESSÃO...
ESSA CONDIÇÃO, TAMBÉM CHAMADA DE FRAGILIDADE CAPILAR, PÚRPURA SENIL, PÚRPURA SOLAR OU DERMATOPOROSE, NÃO É SINAL DE VIOLÊNCIA OU AGRESSÃO.
FOTO 01: Fragilidade cutânea em região posterior do antebraço e mão em paciente idoso (foto: Fernando Esbérard).
Em diversas ocasiões são encaminhadas pessoas para exame de lesão corporal no IML (ou até mesmo para exame de necrópsia), unicamente por conta de lesões resultantes de uma condição denominada FRAGILIDADE CUTÂNEA. Tais lesões são erroneamente consideradas suspeitas de agressão. ENTRETANTO, ESSA CONDIÇÃO, TAMBÉM CHAMADA DE FRAGILIDADE CAPILAR, PÚRPURA SENIL, PÚRPURA SOLAR OU AINDA DERMATOPOROSE, PRODUZ LESÕES ESPONTANEAMENTE E QUE, LOGO, NÃO SÃO RESULTANTES DE QUALQUER AÇÃO VIOLENTA OU AGRESSÃO. Tal encaminhamento equivocado ao IML, além de demonstrar desconhecimento, causa enormes transtornos aos familiares e funerárias e também ocasiona um trabalho desnecessário para toda a atribulada equipe de investigação criminal.
O termo púrpura significa uma equimose cutânea ou mucosa roxo-escura persistente, causada por hemorragia. As lesões grandes são chamadas equimoses e as pequenas (< 2 mm) são denominadas petéquias. Na púrpura senil essas equimoses resultam do aumento da fragilidade vascular, causada pelo envelhecimento, exposição crônica ao sol ou fármacos. (Kuter, 2019)
PORTANTO, A PÚRPURA SENIL NÃO É SINAL DE NENHUMA AÇÃO CONTUNDENTE OU VIOLENTA, NEM DE AGRESSÕES OU MAUS TRATOS, MAS SIM UM SINAL DE ENVELHECIMENTO DA PELE.
As primeiras manifestações começam na idade de 60 anos, mas são mais vistas entre 70 e 90 anos. Ocorre uma atrofia cutânea (pele mais fina) e os vasos sanguíneos se tornam mais frágeis. A ATROFIA DA PELE E A PÚRPURA SENIL SÃO CARACTERISTICAMENTE LOCALIZADAS NAS EXTREMIDADES, PRINCIPALMENTE EM ÁREAS EXPOSTAS AO SOL, OU SEJA, NA REGIÃO POSTERIOR DO ANTEBRAÇO E DA MÃO (SUPERFÍCIE EXTENSORA) E NA REGIÃO ANTERIOR DA PERNA (ZONA PRÉ-TIBIAL). Sua frequência é em torno de 10% na população idosa entre 70 e 90 anos, com predomínio do sexo feminino. Está associada, em 90% dos casos, à lesão chamada pseudo-cicatriz estrelada, que é uma laceração dérmica espontânea, de aspecto estrelado. As lesões ocorrem espontaneamente ou resultam de traumas mínimos, geralmente com sangramentos dérmicos repetitivos, sem qualquer distúrbio de coagulação associado. Costumam desaparecer ao longo de alguns dias, deixando uma coloração acastanhada (depósitos de hemossiderina). Essa pigmentação pode desaparecer em semanas a meses ou pode se tornar permanente.
FOTO 02: Fragilidade cutânea em região anterior da perna em idoso. Reproduzido de Kluger (2018)
As manifestações clínicas da dermatoporose compreendem:
I - fragilidade da pele: atrofia da pele e pseudo-cicatrizes estreladas;
II - expressão funcional da fragilidade da pele (resultante de traumas menores): laceração cutânea frequente, cicatrização retardada, úlceras atróficas que não cicatrizam e sangramento subcutâneo com a formação de hematomas dissecantes, podendo levar a grandes zonas de necrose.
FOTO 03: Fragilidade cutânea em região posterior da mão em paciente idoso (foto: Fernando Esbérard).
Nenhum tratamento acelera a resolução das lesões. Traumas mínimos podem causar sangramentos maciços entre a derme e a gordura subcutânea ou entre a gordura subcutânea e a fáscia muscular, resultando em grandes hematomas que podem destruir o suprimento de sangue para a pele e causar necrose (casos que necessitam de cirurgia de urgência). Alguns fármacos (p. ex., corticoides, varfarina, aspirina, clopidogrel) podem exacerbar as equimoses.
FOTO 04: Estadiamento clínico da dermatoporose. Fonte: Reproduzido de Kaya e Saurat (2007).
Estadiamento clínico da dermatoporose:
Estágio I: atrofia extrema da pele, púrpura senil e pseudo-cicatrizes (foto A);
Estágio II: lacerações cutâneas localizadas (foto B);
Estágio III: lacerações mais numerosas e maiores (foto C);
Estágio IV: hematomas dissecantes (foto D).
FOTO 05: Laceração dérmica em região posterior do antebraço em cotovelo de paciente idoso. Fonte: Reproduzido de Vanzi e Toma (2018).
Por muito tempo vista como uma condição trivial, a dermatoporose não é mais considerada somente uma aparência cosmética da pele, mas sim uma falha funcional. Caracteriza uma síndrome de insuficiência cutânea crônica, onde ocorre uma falha mecânica nas funções protetoras da pele, podendo levar à uma fragilidade fortemente incapacitante. Pode ser causa de significativa morbidade, resultando em hospitalização prolongada. (Saurat, 2007)
Cabe finalmente ressaltarmos que, de acordo com a RESOLUÇÃO DO CONSELHO FEDERAL MEDICINA N. 1779/05:
ART. 2. ? O PREENCHIMENTO DA DECLARAÇÃO DE ÓBITO POR MORTE NATURAL:
I. MORTE SEM ASSISTÊNCIA MÉDICA:
a) pelo Serviço de Verificação de Óbitos (SVO);
b) NAS LOCALIDADES SEM SVO: PELOS MÉDICOS DO SERVIÇO PÚBLICO DE SAÚDE MAIS PRÓXIMO DO LOCAL ONDE OCORREU O EVENTO; NA SUA AUSÊNCIA, POR QUALQUER MÉDICO DA LOCALIDADE.
II. MORTE COM ASSISTÊNCIA MÉDICA:
a) Pelo médico que vinha prestando assistência ao paciente;
b) Paciente internado em hospital: pelo médico assistente e, na sua falta, por médico substituto pertencente à instituição.
c) Paciente em tratamento ambulatorial: pelo médico designado pela instituição que prestava assistência, ou pelo SVO;
d) Paciente em tratamento domiciliar (Programa de Saúde da Família, internação domiciliar e outros): pelo médico do programa ao qual o paciente estava cadastrado, ou pelo SVO (caso o médico não consiga correlacionar o óbito com o quadro clínico do paciente).
Cabe finalmente ressaltarmos também QUE OS MÉDICOS DOS SERVIÇOS PÚBLICOS DE SAÚDE, CASO SE NEGUEM A FORNECER O ATESTADO DE ÓBITO, PODEM RESPONDER PELO CRIME DE PREVARICAÇÃO, conforme previsto no artigo 319 do Código Penal: "Art. 319 - Retardar ou deixar de praticar, indevidamente, ato de ofício, ou praticá-lo contra disposição expressa de lei, para satisfazer interesse ou sentimento pessoal". Sem prejuízo das consequências civis (improbidade administrativa, danos morais e materiais) e consequências administrativas (sindicância e processo ético profissional no CRM).
REFERÊNCIAS:
- CONSELHO FEDERAL MEDICINA, RESOLUÇÃO N. 1779/05.
- Kaya G, Saurat JH. Dermatoporosis: a chronic cutaneous insufficiency/fragility syndrome. Clinicopathological features, mechanisms, prevention
and potential treatments. Dermatology. 2007;215(4):284-94. doi: 10.1159/000107621. PMID: 17911985.
- Kluger N. Dermatoporosis and vitamin C deficiency. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2018 Oct;32(10):e383. doi: 10.1111/jdv.14982. Epub 2018 Apr 27. PMID: 29633420.
- Kuter, D (2019) Púrpura senil. MANUAL MSD. Versão para Profissionais de Saúde.
- Saurat, JH: Dermatoporosis. Dermatology 2007;215:271-272. doi: 10.1159/000107618
- Vanzi V, Toma E. Recognising and managing age-related dermatoporosis and skin tears. Nurs Older People. 2018 Mar 23;30(3):26-31. doi: 10.7748/nop.2018.e1022. PMID: 29569862.
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