PERÍCIA SECURITÁRIA
Em se tratando do SEGURO DE PESSOAS, seja individual ou em grupo, o recebimento do SEGURO DE VIDA E ACIDENTES PESSOAIS requer A PROVA DO SINISTRO e a realização de PERÍCIA MÉDICA para comprovação e AVALIAÇÃO DA INCAPACIDADE ou da SEQUELA apresentada. A PERÍCIA MÉDICA PODE OCORRER TANTO EM SEDE ADMINISTRATIVA COMO EM SEDE JUDICIAL.
De acordo com o Código de Ética Médica (Resolução CFM Nº 2.217/2018):
“É VEDADO AO MÉDICO:
Art. 92. Assinar laudos periciais, auditoriais ou de verificação médico-legal caso não tenha realizado pessoalmente o exame.
Art. 93. SER PERITO OU AUDITOR DO PRÓPRIO PACIENTE, de pessoa de sua família ou de qualquer outra com a qual tenha relações capazes de influir em seu trabalho ou de empresa em que atue ou tenha atuado.
De acordo com o Parecer CFM Nº 23/2011, O MÉDICO ASSISTENTE NÃO PODE PREENCHER OS FORMULÁRIOS ELABORADOS PELAS COMPANHIAS DE SEGUROS DE VIDA, pois trata-se de ato médico pericial.
Portanto, A PERÍCIA MÉDICA ADMINISTRATIVA “PARA FINS DE SEGUROS PRIVADOS NÃO É ATRIBUIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE, MAS SIM DE MÉDICOS QUE EXERÇAM A FUNÇÃO PERICIAL OU DE AUDITORIA CONTRATADOS PELAS COMPANHIAS SEGURADORAS.”
Na PERÍCIA MÉDICA SECURITÁRIA, tanto em sede administrativa como em sede judicial, a cobertura e os riscos garantidos nas cláusulas contratuais da apólice devem ser avaliadas de acordo com as informações médicas apresentadas (laudos médicos, relatórios, receitas, notas de despesas, prontuário médico) e com o GRAU DA INCAPACIDADE apresentado pelo segurado. A Perícia Médica Administrativa possui formulários próprios, fornecidos pelas Seguradoras. A Perícia Médica Judicial, por sua vez, deve avaliar a Perícia Administrativa já realizada e emitir um LAUDO MÉDICO PERICIAL de acordo com a metodologia de AVALIAÇÃO DO DANO CORPORAL.
As principais coberturas de interesse para a Perícia Médica são:
1 - Morte;
2 - Invalidez Permanente por Acidente (IPA);
3 - Invalidez Laborativa Permanente Total por Doença (ILPD);
4 - Invalidez Funcional Permanente Total por Doença (IFPD);
5 - Diária por Incapacidade Temporária (DIT);
6 - Despesas Médicas, Hospitalares e Odontológicas (DMHO);
7 - Diária por Internação Hospitalar e doenças graves (DIH);
8 - Seguro Educacional;
9 - Seguro de Viagem.
PODEM SURGIR DIVERGÊNCIAS ENTRE A SEGURADORA E O SEGURADO, com a NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA MÉDICA JUDICIAL. As principais controvérsias que geram a NEGATIVA DE COBERTURA DE SINISTRO ocorrem principalmente sobre:
- A CAUSA DA MORTE (“causa mortis”);
- A DATA INICIAL ou a data do evento, no caso de Invalidez Permanente;
- A CAUSA, NATUREZA ou EXTENSÃO DAS LESÕES OU SEQUELAS, e se há invalidez total ou não;
- AS DOENÇAS GRAVES, PRÉ-EXISTENTES OU NÃO;
- A AVALIAÇÃO DO GRAU DA INCAPACIDADE e o percentual previsto em tabela;
- A INCAPACIDADE PARA O TRABALHO (incapacidade laboral);
- O VALOR DAS DESPESAS MÉDICAS realizadas;
- O VALOR DA INDENIZAÇÃO recebida;
- A APOSENTADORIA POR INVALIDEZ PELO INSS e a invalidez para o seguro.
Caso seja necessária uma Perícia Médica Judicial, o Segurado e a Seguradora devem contratar Médicos Assistentes Técnicos Judiciais, Especialistas em Medicina Legal e Perícias Médicas, para ajudá-los a esclarecer as questões do Laudo Médico Pericial.
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REFERÊNCIA:
- Superintendência de Seguros Privados (SUSEP);
- Conselho Federal de Medicina (CFM);
- Resolução CFM Nº 2.217/2018: Código de Ética Médica;
- Parecer CFM Nº 23/2011.
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FONTE: www.fernandoesberard.com